原告：_________________
被告：_________________
法定代表人：_________________姓名，职务
诉讼请求：_________________1.请求判被告某某商场承担民事赔偿责任，医疗费，误工费，交通费，(要写明具体数额);
2.本案诉讼费有被告承担。
事实与理由
(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日